A la suite de l’accident survenu à l’Airbus A340, immatriculé F.XXXX, à Cayenne, entraînant l’indisponibilité de l'avion, il a été décidé le 3 juillet 2001, par le CHSCT-PN, de constituer une commission d'enquête comprenant les membres suivants :

Cette commission d'enquête n'a pas pour but de rendre un jugement ou d'établir des responsabilités, mais de dégager un ensemble de causes afin de prévenir la répétition d'un tel accident.

La commission du CHSCT recueille des faits et s'informe de toutes les causes possibles ayant pu les engendrer.

Pour cet accident, la commission s’est essentiellement appuyée sur le rapport IGDQ. Lorsqu’ils sont cités, les extraits de ce rapport figurent en italique.

A partir du moment où tous les éléments ont été rassemblés, le travail d'analyse et de prévention conduit à faire des commentaires et des propositions.

La commission s'est réunie, les :

Le travail de la commission a consisté à :

L'exercice faisait subir aux pilotes un Windshear au décollage.

2.1.3 LA ROTATION

Il s’agissait d’un aller retour ORY/CAY

Nous reproduisons ici la partie "descriptif " du rapport officiel d’accident DGDT.

Examinons les équipements avions qui auraient pu permettre à l’équipage d’éviter l’accident.

C’est une alarme constructeur qui était loin de son seuil l’activation. Elle ne se serait pas déclenchée même si elle n’était pas inhibée à 100ft.

Il aurait fallu un cisaillement 30% plus intensif pour que cette alarme se déclenche. 

Cet avion n’était pas équipé de cette alarme. Néanmoins dans une situation semblable, il semble que l’alarme se serait fait entendre plusieurs fois entre 150 et 50 ft

Cette alarme est inhibée à 30ft et la trajectoire suivie ne l’aurait pas déclenchée.

Les conditions d’apparition de l’alarme étaient réunies à 70ft mais, avec la temporisation, elle a retenti dans le poste de pilotage en dessous de 50ft alors que l’équipage s’était aperçu depuis longtemps qu’il " plongeait ". Cette alarme a par ailleurs masqué les annonces de radio-sonde qui fournissaient des informations de hauteur par rapport au sol utiles à l’équipage.

En conclusion, les alarmes se sont déclenchées après que l’équipage s’est rendu compte du problème. L’une d’entre elles a perturbé son fonctionnement en masquant le taux de variation des annonces radio sonde.

Par ailleurs, les vols à destination de terrains à situation convective sont courants. Augmenter la sensibilité de l’alarme windshear réactif (WINDSHEAR TOGA) reviendrait soit à interdire ces terrains, soit à prévoir des aéroports de dégagement très éloignés, soit à changer les consignes en cas de déclenchement.

L’équipement de la flotte de la compagnie de Windshear prédictif est de nature à améliorer la prévention. Il faut néanmoins garder à l’esprit que la technologie de cet équipement ne lui permet pas de détecter tous les phénomènes de cette nature.

Lors de cette approche l’équipage avait confié la poussée à l’A/THR. L’avion a subi un gradient de vent effectif positif en finale, l’A/THR a réagi pour maintenir la vitesse visée et a réduit les moteurs à un N1 proche du ralenti à une hauteur de 100ft.

La page du GEN OPS concernant les procédures de vol en conditions atmosphériques défavorables cisaillement de vent EXP 08 03 08 page1 a été changée en mars 2002, nous y reviendrons. (Annexes 12 et 13 ) Au moment de l’accident il y était écrit : " … s’il y a risque de cisaillement de vent, … ,éviter toute réduction de poussée importante jusqu’au début de l’arrondi ".

L’A/THR viole donc cette règle de conduite de base décrite, entre autres, dans le GEN OPS.

Il serait par conséquent tentant d’instaurer un plancher de N1 ou une autorité limitée de l’A/THR en basse couche. Le constructeur a signifié son opposition à mettre en place un tel dispositif.

Au moment de l’apparition de l’écart glide, l’OPL donne des ordres à cabrer de plus en plus importants au manche, jusqu'à 14° ( butée 16°).

Le CDB ne se rend pas compte de la situation, il signale à l’OPL "…attention, tu plonges.. " pour l’inciter à réagir. Il ne sait pas que la correction est déjà en cours.

Ce retard à la prise en compte de la situation par le CDB pourrait être préjudiciable dans un incident semblable. Il est nécessaire pour un pilote de savoir ce que fait l’autre. Les procédures sont trop fragiles en situation dégradée pour assurer cette tache. L’architecture du poste doit permettre de lever les ambiguïtés.

Après l’atterrissage, il semble que les deux pilotes aient freiné ensemble sans le savoir. (rapport IDGQ Page 4 ) Cette double action est une des causes contributives du feu de train maîtrisé au parking.

Encore une fois, l’architecture et l’ergonomie des postes de pilotage devraient lever ces ambiguïtés.

Et permettre à chaque pilote de se rendre compte de l’action de l’autre.

En présentant le vecteur vitesse en transparence sur le parebrise, le HUD est un véritable outil de gestion des variations de vent à la disposition des équipages.

Avec cet instrument, la vision de l’énergie de l’avion, les prises et les maintiens d’axes en finale se font en avance de phase. La perception des paramètres pertinents pour cette phase de vol est augmentée.

La liste d’incidents et d’accidents qui auraient été probablement évités grâce à l’utilisation d’un HUD, est déjà importante :

Cet accident est a rajouter a la liste.

La politique générale de la Compagnie est de suivre les recommandations des constructeurs en matière de conduite machine.

En ce qui concerne l’A340, les consignes en cas de rencontre d’un très fort gradient de vent sont décrites en page TU 02.03.35.02.

Pour la phase d’approche, si un cisaillement de vent est suspecté, l’utilisation de l’A/THR en vitesse managée est recommandée ainsi qu'une configuration volets 3.

Ce jour là, l’A/THR était utilisée en vitesse managée. ( les volets 3 permettent un changement de loi de pilotage en gauchissement).

L’A/THR n'est pas abordée en tant que telle dans ce livret. Une seule mise en garde sur les automatismes en général est faite en page 18 .

Ce programme comprend 7 à 8 séances. Les JAR ne prévoient pas d'exercice sans A/THR ; par conséquent, il ne figure pas dans la qualification Air France d’exercice de ce type. Seules 10 minutes de prise en main de l'avion sans automatisme sont prévues à la première séance de simulateur pour chacun des pilotes. Il est précisé à cette occasion que cette situation n’est pas " opérationnelle " et qu’il n’est pas tenu compte des procédures décrites dans la MEL pour ces équipements HS.

- Conférence AEL :

Rien sur l'A/THR.

Il existe ici un item " atterrissage avec et sans A/THR. "

Il est précisé dans le PAI: "ATHR ON"

On voit donc qu'en pratique le débrayage de l'A/THR n'est exigé que deux fois dans la formation: à la première séance de simulateur pour un exercice de prise en main, et pendant l'AEL.

En pratique, la plupart des AEL OPL sont réalisées sans coupure de l'A/THR. Il est à remarquer que la séance simulateur mi-AEL pour les OPL, mise en place récemment – prévue pour entraîner les OPL à ce qu'il n'est pas souhaitable de simuler avec des passagers – ne comporte pas d'exercice sans A/THR.

En définitive l'utilisation de l'avion sans ATHR n'est ni enseignée, ni contrôlée, ni conseillée par la division.

Le vécu d’un OPL affecté sur A340 :

Après la qualification et une courte AEL, il est lâché. Pendant les 6 premiers mois, les rares fois où il est aux commandes, il reproduit les méthodes apprises en AEL. Puis l'aisance venant, la curiosité et la motivation le poussent à utiliser la machine dans toutes les possibilités autorisées par le manuel T.U.. Mais les connaissances sont loin et certains CDB sont méfiants. Souvent ils n'osent pas et l'exploration n'a pas lieu. "Plus le temps passe, plus on est dans un entonnoir" et on se sent vraiment incapable de débrayer l’A/THR

" Finalement cet automatisme marche très bien, lorsqu'il arrive que la vitesse passe quelques nœuds sous la vitesse visée, il rattrape toujours ".

Le circuit visuel passe de moins en moins souvent par le N1 puis plus du tout. La vitesse elle-même, sujet principal de l'attention d'un pilote, elle aussi perd son statut.

"Lorsqu'on se retrouve dans une situation dans laquelle on a l'impression que la réalité nous échappe, on ne pense plus à reprendre à la main ; on subit dans un premier temps en pensant que, puisque cela s'est bien passé jusqu'à maintenant, il n'y a pas de raison pour que cela ne continue pas".

La confiance est telle que la déception, en cas d’écarts, est dure à admettre et prend du temps. Et puis est-on toujours capable de maîtriser cette grosse machine sans artifice ?

Une approche en pilotage de base :

Rappelons ici en quoi consiste une approche finale en pilotage de base pour un pilote en fonction: il s'agit de conduire l'avion sur un axe et une pente en le maintenant à une vitesse donnée.

Pour corriger, par exemple, un écart par rapport à l'axe de piste, il faut d'abord déceler cet écart ; il faut ensuite déterminer un cap de correction et entamer un virage vers ce cap, le maintenir, contrôler la diminution de l'écart, calculer un nouveau cap moyen puis y venir lorsque l'écart par rapport à l'axe est proche de zéro.

La même méthode de détection et correction d’écarts doit être employée simultanément pour maintenir la pente et la vitesse avec une complication supplémentaire due au fait que ces deux paramètres sont liés.

Lors de ces quelques minutes qui précèdent l'approche du sol, le pilote se " refamiliarise " avec son avion, avec la sensibilité des commandes et avec les éléments du jour (masse, vent, centrage, altitude…). Il élabore et mémorise le cap, l'assiette et le N1 moyen.

En courte finale, le circuit des tâches élémentaires décrites plus haut s'accélère et devient plus précis pour finalement présenter l'avion le mieux possible pour la prochaine manœuvre qu'est l'atterrissage.

Cet ensemble d'actions élémentaires exige que le pilote de ligne ait acquis des routines et des automatismes de base. A l'occasion d'une qualification nouvelle, une adaptation de savoir-faire sur la nouvelle machine doit être effectuée.

Cette capacité acquise doit être entretenue par une pratique régulière.

Traditionnellement, les autorités (JAA, DGAC) estiment qu'en moyenne, un minimum d'une approche réalisée par mois en tant que pilote en fonction est nécessaire à un professionnel confirmé pour garder ce savoir-faire.

Une approche finale peut être entièrement réalisée en pilotage automatique jusqu'à l'atterrissage. Cela nécessite une infrastructure sol et des cadences d'atterrissage particulières. Aussi, ne considérons ici que les aides au pilotage que sont le directeur de vol (DV) et l'auto poussée (A/THR).

Historiquement la première aide au pilotage d'approche était le directeur de vol.

A titre d’exemple, pour maintenir l'axe lorsqu'on l'utilise, il n'est plus nécessaire de calculer les caps de corrections moyens. Il suffit de centrer la barre verticale. Les ressources mentales utilisées par le pilote en fonction (PF) sont ainsi économisées. La même méthode est utilisée pour le maintien du plan d'approche en centrant la barre horizontale. L’auto-poussée libère l’équipage de la gestion des moteurs pour acquérir et maintenir une vitesse.

L'aide apportée à un équipage entraîné est réelle lorsque la charge de travail est trop forte (météo difficile, infrastructure compliquée, ATC…) ou lorsque les ressources sont diminuées par la fatigue ou le stress.

La sécurité des vols est alors améliorée pour peu que les deux pièges connus des automatismes soient déjoués : la fascination et la sur-confiance.

Dans les deux cas, il y a oubli des paramètres primaires.

Des cas intéressants de fascination ont été détectés en analyse des vols dans la compagnie ; on citera par exemple des assiettes excessives au décollage sur B.767. Cette même analyse systématique des vols a détecté de nombreux cas d'oubli de vérification de N1 élevé en approche précipitée avec A/THR ou auto-manettes laissées en fonctionnement.

Les pilotes, volant sur des avions équipés d'automatismes performants, doivent-ils pour autant perdre leur capacité à piloter ces machines sans les utiliser ?

La réponse est " non " pour 5 raisons principales :

Ce principe, établi comme " règle d’or " pour l’utilisation des automatismes par les Constructeurs, les Autorités et la Compagnie, précise que l’équipage qui n’est pas satisfait des prestations fournies par les automatismes pour quelque raison que ce soit doit les débrayer et piloter l’avion à l’aide des commandes de base.

Cela implique bien sûr qu’il en soit capable.

Les ressources de l'équipage peuvent être rapidement saturées si elles sont entamées par la fatigue et le stress ou/et si elles sont sollicitées par l'imprévu ou l'environnement. L'utilisation des automatismes offre alors une réelle amélioration en dégageant des ressources pour faire face.

Si par contre le savoir-faire se réduit à l'utilisation des automatismes, ce ne sont plus des ressources gérables par l'équipage. Leur utilisation est nécessaire et leur statut passe de celui d'aide à celui de prothèses. L'apport de ces équipements pour la sécurité des vols est très réduit, seuls demeurent les inconvénients cités plus haut.

Les autorités :

Les autorités ont toujours considéré que le pilotage de base devait être acquis et entretenu, mais depuis une douzaine d’années, confrontées aux pressions économiques et à la concurrence entre les deux constructeurs, elles ont dû accepter la diminution des temps de formation.

Elles ont considéré que le pilotage de base acquis avant la qualification de type était suffisant pour remplir les conditions citées au chapitre précédent. Si elles exigent toujours l'acquisition du pilotage manuel sans F/D elles n'en imposent plus le contrôle en ECP. Elles ont considéré, d'autre part, que sur les avions équipés d'auto-manette performante, le savoir-faire équipage, sans les utiliser, était "implicite".

Les autorités édictent des règles minimum pour ne pas pénaliser outre mesure les jeunes ou les petits exploitants et les constructeurs.

Une compagnie " Major " devrait avoir des standards supérieurs à ces critères plancher et les adapter en fonction de ses types d’exploitation long ou moyen courrier.

Conclusion :

L’OPL PF lors de cet Accident, comme un certain nombre de pilotes affectés sur A340, n’était pas sûr de se sentir capable d’utiliser l’avion sans A/THR. L’OPL ressentait ce qu’il a appelé un syndrome de " double entonnoir " :

" Plus le temps passe, plus on se sent incapable de vérifier ses compétences en pilotage de base. Plus la situation est dégradée moins on se sent capable de remplacer l’automatisme pour faire face. "

2.2.2.2.5 Pratiques A320

Sur A320, le cockpit est identique. Les consignes d’utilisation des A/THR peuvent être résumées ainsi :

- En situation normale, avec ou sans PA et F/D, les équipages peuvent décider de l’emploi ou non des A/THR

- En situation turbulente, A/THR obligatoire

- En situation de gradient de vent possible, A/THR recommandée.

Les équipages A320 effectuent beaucoup plus d’approches que leurs collègues A340. Leur entraînement est plus conséquent, la connaissance de leur machine est plus complète.

Ils savent et ont souvent expérimenté que les réactions de l’A/THR ne sont pas adaptées en turbulence.

La plupart d’entre eux ont développé une attitude de " violation consciente " vis à vis de ces consignes : lorsque de la turbulence est prévue, ils envisagent des gradients ce qui leur permet d’effectuer l’approche sans utiliser l’A/THR ( puisqu’elle n’est plus obligatoire mais simplement recommandée)

En formation de qualification, un à deux exercices de " Windshear " sont effectués au simulateur. Ceux ci se produisent au décollage et ont surtout pour but " d’automatiser " les équipages afin qu’ils réagissent correctement aux alarmes.

L’adaptation sur cet avion des savoir-faire pilote pour faire face à un gradient de vent à l’atterrissage n’est pas réalisée au simulateur.

Un " Windshear " au décollage de Bogota figurait au programme de MDC 2000/2001.

Des " Windshear " à l’atterrissage ne sont, semble-t-il, pas programmés.

Le CDB avait pratiqué le terrain en tant qu’OPL B 747 de 1986 à 1990, c’était la première fois en tant que CDB B340.

L’OPL n’avait jamais pratiqué cet aéroport

L’adaptation en ligne des pilotes nouvellement affectés sur A340 ne comporte qu’un faible nombre d’étapes.

Le réseau de la division est très vaste et touche de nombreuses régions du monde. La qualité du contrôle aérien et des installations aéroportuaires est très variable et dépend de la culture, de la langue, de la logistique et des moyens dont sont dotés les organismes. La qualité des phénomènes météo est également très variable.

Pour des raisons de production, les pilotes sont " banalisés " dès leur lâcher et sont donc amenés à desservir n’importe quelle escale du monde.

Sans aller jusqu’au " lâcher secteur géographique " comme cela se passait autrefois, n’est-on pas allé trop loin dans la banalisation ?

2.2.3.1 Vent instantané

Le terrain de CAY connaissait ce jour là une situation convective mais était praticable.

L’OPL PF a conduit son approche finale en pilotage manuel F/D et A/THR ON.

L’approche était stabilisée jusqu’au " ON CONTINUE " du CDB annoncé à la MDA.

Après avoir rencontré un gradient de vent positif, l’A/THR a réduit les N1 à une valeur proche du ralenti vers 100ft sol.

L’avion a rencontré ensuite un gradient négatif et a touché le sol, avant la piste, 5’’ après le début du phénomène, malgré une forte correction " à cabrer " de l’OPL.

L’accident est dû au fait que les A/THR, gestionnaires des N1, ont réduit au ralenti à l’approche du sol.

Le PF en charge de la conduite était en état de " sur-confiance " en cet automatisme.

Le CDB, responsable du vol, n’a pas eu le temps de comprendre ce qui se passait.

Depuis les accidents d’Habsheim et de Bangalore, on sait qu’il faut 7’’ pour qu’un moteur CFM 56 passe du ralenti à la poussée maxi.

Si un des pilotes s’était aperçu de la dégradation de la vitesse et avait décidé une RDG dans les 2’’, l’avion aurait sans doute touché avant la piste mais avec la queue ! ( annexe 10 )

La RDG en courte finale, dans ce cas précis, n’était pas la solution.

Les membres d’équipage n’ont pas vécu l’évènement de la même manière suivant leur position dans l’avion. (Annexe 16).

Le CDB, se fondant sans doute sur le ressenti de la Chef de cabine principale, n’a pas jugé utile de convoquer l’équipage pour un débriefing. Il a par ailleurs été relevé de sa mission.

On sait qu’un débriefing à chaud, correctement mené, pour partager et verbaliser, est un bon outil pour évacuer et traiter un traumatisme naissant.

Lorsque le CCO, sur indication du Chef Pilote A340, a suspendu la mission du CDB et du pilote, l’équipage s’est retrouvé décapité. Ce qu’avaient vécu ces femmes et ces hommes a été gommé et " la production " les a utilisés au mieux de ses intérêts.

Par ailleurs la médecine du travail en charge des personnels concernés n’a été prévenue que plusieurs jours plus tard.

Un membre de l’équipage de cabine est toujours en arrêt de vol consécutif à cet accident.

Le 11 juin les équipages étaient informés de l’accident par une note de leur encadrement. Dans celle-ci le gradient de vent subi est présenté comme très important (très défavorable), alors même qu’il n’était pas assez fort pour déclencher l’alarme " WIND SHEAR ".

Les outils donnés aux équipages pour faire face à un cas semblable sont inexistants

Il ressort de cette lecture que l’accident est dû à la fatalité.

Dans sa réponse à un ASR qui se plaint d’une mauvaise tenue de vitesse en finale à CDG, l’OSV met en cause la confiance que l’on peut avoir dans l’A/THR. Il précise que son utilisation est surtout valable en pilotage automatique. Il module la recommandation d’utilisation de l’A/THR.

Ce sera le seul écrit émanant de la Compagnie dans ce sens.

Dans l’édition de mars 97 au paragraphe 3-Atterrissage, on peut lire : " "S’il y a risque de cisaillement de vent, maintenir une vitesse d’approche supérieure (de 20 kt au plus) à la vitesse minimale d’approche finale, si la longueur de piste le permet.. Eviter toute réduction importante de poussée jusqu’au début de l’arrondi".

Dans l’édition de mars 02, cette phrase n’existe plus. Elle est remplacée par : " En poussée manuelle, éviter les réductions brusques… "

Ceci exclut donc de se préoccuper de ce phénomène de réduction en poussée automatique .

On peut aussi se demander ce que veut dire " brusque ". Peut-on réduire doucement jusqu’au ralenti ?

Dans le corps du rapport, l’auteur semble avoir compris les raisons de l’accident.

Il rapporte notamment que, lors des réunions avec ABI, ceux-ci ont convenu que l’A/THR, bien que d’utilisation recommandée, n’était pas capable d’étaler toutes les situations. ABI a fait état d’une procédure non documentée qui consiste à " décranter " les manettes de gaz vers TOGA momentanément pour rétablir une vitesse faible. (annexes 9§10)

(Cette pratique des pilotes ABI est contraire à la doctrine, elle ne peut donc pas être communiquée aux équipages d’Air France !)

Par contre dans " les mesures à prendre ", qui sont la raison d’être de ce rapport, on ne lit aucune recommandation sur le changement d’entraînement des équipages en pilotage de base, aucune recommandation sur une remise en cause de la doctrine A/THR en turbulence et WS.

Le rapport demande à ABI de changer les sensibilités de l’A/THR et du Wind Shear reactif. Cela revient en fait à rendre le vol encore plus automatique. Il est en fait peu probable que le constructeur touche au réglage d’un avion certifié depuis 10 ans.

Le rapport préconise tout de même que les équipages aient l’occasion de pratiquer au simulateur des Wind Shear en approche.

Lors de l’ECP 2002-03, une conférence de 15’ sera projetée aux 4000 pilotes de la compagnie. Elle a pour objet de motiver les équipages sur la nécessité de RDG si une approche préalablement stabilisée se détériore en courte finale.

Sans expliquer l’accident de CAY, celui-ci est donné en exemple. Il s’en suit que, sans autre forme d’approfondissement, les pilotes spectateurs de ce " Power Point " auront une fausse vision de l’événement. Celui-ci sera dû à une non décision de RDG de l’équipage et non à une utilisation trop confiante de l’Automatisme.

En septembre 2002 un BSV publié contient un résumé du rapport IGDQ sur l’accident de CAY.

Westrum (1988) spécialiste des organisations à risques classe comme " organisations pathologiques " les organisations qui isolent les informations affectant la sécurité ou qui les " enveloppent dans du sucre " par des opérations de relation publique. ( L’erreur humaine J. Reason).

On vient de voir que la machine à fabriquer des référentiels fonctionne bien, elle sait rester cohérente avec elle-même, ceci même si les bases sont erronées.

ABI, constructeur et vendeur d’avions, a ses propres contradictions, il n’est pas nécessaire pour une compagnie aérienne de les adopter.

La recommandation d’utiliser l’A/THR en situation météo dégradée ainsi que l’absence d’entraînement et de contrôles des équipages en pilotage de base sont les causes principales de cet accident.

En occultant la matérialité de ce constat, la Compagnie n’a pas supprimé le risque qu’un nouvel accident de ce type se produise.

La capacité de maîtriser son avion en pilotage de base, pour chaque pilote Air France, est indispensable même si cet avion est fortement automatisé.

Le CHSCT-PN propose que tous les pilotes de la compagnie soient suffisamment formés, entraînés et maintenus compétents au pilotage de base de leurs avions et que cette capacité soit contrôlée lors de toutes les qualifications de type Air France. Ils proposent, en outre, que cette capacité soit contrôlée annuellement lors des ECP.

De l’avis même du constructeur les A/THR ne sont pas capables, toutes seules, de remplir leur tâche de maintien de la poussée adéquate dans tous les cas de météo défavorable.

Le CHSCT-PN propose que cette information soit donnée aux équipages et que la doctrine d’utilisation des A/THR soit amendée dans ce sens.

. Les procédures misent en place par la compagnie n’ont pas permis d’éviter cet accident pourtant prévisible. Il n’y a pas eu d’amendement des procédures après l’accident afin d’en éviter un nouveau.

Le CHSCT-PN propose qu’un audit sur la sécurité de l’exploitation soit décidé et confié à un organisme extérieur indépendant. Cet audit aura pour mission d’analyser l’organisation de l’entreprise notamment en ce qui concerne:

- Les services chargés de la remise en cause des référentiels ; actions  nécessitées par le retour d’expérience de la réalité opérationnelle au quotidien ;

- Les services indépendants chargés de la prévention et de la sécurité des vols ; cette dernière ne pouvant être réduite à la " qualité industrielle " de l’exploitation.

Afin de ne pas laisser un équipage sans commandement, le CHSCT-PN propose que la personne qui relève le chef de mission prenne en charge l’équipage dans son intégralité jusqu'à son retour à la base.

Afin que les chefs de mission jouent pleinement leur rôle en cas d’incidents et d’accident,

le CHSCT-PN propose que les CDB suivent une sensibilisation et une formation de débriefing opérationnel.

3.8. Contact médecine du travail (CIZM)

Le CHSCT-PN propose que les médecins du travail PN soient avertis sans délai dès qu’un évènement anormal, pouvant perturber la santé physique ou mentale des PN, intervient en exploitation.