extraits du rapport de la commission d'enquête du CHSCT-PN sur l'accident du B737-200 F-GBYA à Biarritz le 4 mars 1999.
Exposé des faits
L'approche et l'atterrissage en piste 27 sont effectués
de nuit par l'OPL. Il pleut, le vent rapporté par la tour de contrôle
est du 280/15 à 30 kt, le freinage automatique est sélecté
sur medium.
Pendant l'atterrissage qui est doux, l'avion se déporte rapidement à
gauche, sort de piste à 720 m du seuil, puis percute avec le train avant
puis les trains principaux les plots en béton successifs situés
le long de la piste et servant du support au balisage latéral.
L'avion s'immobilise en totalité dans l'herbe sur le côté
gauche de la piste. (.../...)
Les dégâts sur l'avion sont importants, le train avant et le train
droit sont effacés, l'avant du fuselage ainsi que le moteur droit reposent
au sol. L'aéroport est fermé à partir du jeudi soir 4 mars
jusqu'au dégagement de l'avion qui s'est avéré difficile.
Le trafic a repris le dimanche matin.
(.../...)
Eléments de l'atterrissage
Les conditions de la finale étaient suffisamment bonnes
pour qu'une remise de gaz ne soit pas à envisager. L'avion se présente
sur le plan (l'écart glide reste très faible jusqu'à 100
ft RA).
En passant le seuil de piste, l'avion est légèrement décalé
sur la droite de l'axe. En passant à 300 m du seuil, vers 12 ft RA, l'avion
subit une rafale de vent du Nord qui produit essentiellement :
L'arrondi est peu marqué (l'action sur la profondeur est faible, moins de 5° de gouverne, et débute à 20 ft RA) : le toucher du TP gauche est estimé à 450 m du seuil de piste, 2 secondes après le passage des antennes glide (à 300 m). Ce toucher est relativement doux (1,1 g).
Au toucher du TP gauche, l'axe avion est estimé à 5 m de l'axe de piste (sur la gauche), avion légèrement incliné à gauche. La conjugaison de la vitesse de translation latérale et du toucher du TP gauche seulement provoque :
Deux secondes après, on enregistre le toucher du TP droit suivi de celui du train avant. La première action franche sur les palonniers (15° droite) survient une seconde et demi après, soit dans la demi seconde qui précède la sortie de piste.
Cette déflexion de 15° correspond à 75% de la déflexion maximale. Cette valeur a rapidement été atteinte, puis a diminué (à la demi seconde suivante, soit au moment estimé de la sortie de piste, le braquage n'est plus que de 10°).
(.../...)
La procédure conditionnelle "givrage, pluie, météo défavorable" précise :
Arrondi : Par vent de travers, sur piste très glissante, maintenir la dérive jusqu'au toucher des roues.
(.../...)
L'écart latéral n'a été détecté par l'équipage que dans la seconde qui a précédé la sortie de piste comme l'attestent :
La détection et la correction tardive de cet écart semblent donc être les causes principales de l'incident.
Après le toucher :
(.../...) Le CdB n'a pas réagi, probablement parce qu'il était "tête basse" (surveillance intérieure) dans cette phase, soucieux de plaquer rapidement l'avion au sol.(.../...)Le CdB déclare qu'à l'atterrissage, une partie seulement des balises de piste étaient visibles. L'aérodrome deBiarritz n'est pas pourvu de balisage axial.
(.../...)
Analyse Equipement avion
La forte similitude des circonstance d'autres incidents avec
l'évènement de Biarritz indique clairement qu'une telle situation
n'est pas isolée.
Or il existe un dispositif qui, tête haute, couplé
avec le localizer fournit un axe virtuel de bonne qualité. Ce HUD fournit
également un vecteur vitesse qui détecte très finement
les rafales de vent influant sur la trajectoire.
Cet équipement n'est pas disponible sur avions anciens, mais l'accident
n'est pas lié au type d'avion, il s'est déjà produit à
la compagnie.
Cet événement doit doit nous amener à souligner l'intérêt
qu'il y aurait à équiper les avions de la compagnie de ce dispositif.
(.../...)
Equipement avion
La compagnie a décidé de ne pas équiper
les avions de la flotte avec des HUD. Elle s'est appuyée pour cela sur
des arguments d'ordre économique (abaissement des minimas).
La commission propose à la compagnie de rééxaminer sa position
vis-à-vis du HUD en prenant en compte, à l'image de notre partenaire
DELTA, l'apport de cet équipementen matière de sécurité
des vols.